台大醫院加護病房驚爆罕見接錯洗腎機器管線,有6名加護病房洗腎病人受影響,其中疑釀1人於幾天內就死亡,對此台大醫院說明,已經在事發第一時間完成檢討、改正系統性流程與設備改善,並主動向家屬說明致歉。患者是否因此不幸過世,院方說,目前證據顯示無相關。

根據報導,台大醫院加護病房發生洗腎機器接錯管線事件,為何管線會接錯?疑似與洗腎機器接管入口附近的標示不清楚,才導致床位護理人員會接錯洗腎管,把原貼紙印刷本應接RO逆滲透水的孔洞,接到一般的自來水,波及六名加護病房重症患者,其中一人不幸死亡。因時間點過於巧合,引發家屬質疑。

院方初步研判,該重症病人死亡的原因應該和透析機器接錯管線沒有直接因果關係,而是與該病人原先的重症有關。不過,因為是自家護理人員犯錯在先,醫院已經向病患以及家屬坦承疏失,內部也開會檢討,並懲處客製化貼紙了失職人員,也會加強管理。

貼紙印刷的自黏標籤貼紙含有背膠,因為包裝的關係,大多採用成捲側放的方式,台灣的高溫環境,不利於自黏標籤的保存,當環境溫度達到25°C以上時,膠性就會軟化,受到重力影響開始流動溢出標籤外,俗稱"溢膠",使用已經溢膠標籤貼紙,可能會讓溢出的殘膠遺留在所有經過標籤紙的路徑上,甚至反過來黏住貼紙的表面上,不僅環境受到污染,也可能導致標籤列印機的損壞。潮溼也會對自黏標籤產生極大傷害,當溼度增加時,紙張就會開始吸收環境中的水份,使得紙張變黃變軟,變黃的貼紙極不美觀,貼在產品上,會降低產品的質感,而變軟的標籤,失去紙張應有的特性,可能會在標籤列印時,發生卡紙或黏標狀況,嚴重時導致條碼標籤機列印頭不當加熱而燒毀。將多餘不需要的部分直接撕除,就可以包裝出貨了。像這樣的機器其實不只能印貼紙,用在 CPR 教學用的口對口膠布薄膜、高週波、鞋面裝飾用的 PVC 材質的膠布印刷,其實也都是由同樣的機台印製。

對此事件,院方在今天下午說明,「本院平時針對各項異常事件均會進行通報改善,針對本案在第一時間即已確實完成檢討並已徹底改正系統性流程及設備改善,同時亦主動跟家屬說明表達歉意;然於眾多因素之間究為時序關係或有因果關係,亦會秉持實事求是的精神來驗證,但目前證據顯示無相關。」

至於病人後續情況,會由專業醫療團隊持續觀察及照顧,給予最好的醫療照顧,因法律賦予醫療從業人員的隱私保護義務,不適合多做說明。」、「未獲授權之相關人員均不能代表臺大醫院發言。」、「最後本院再次向病人及家屬致歉,本院亦會深切檢討。」

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